Weiterbildung, Antrieb zur Kostendämpfung, ein schweizerisches Experiment.
Die Kosten der Gesundheit
Die Kosten der Gesundheit (oder der Krankheit) sind ein allgemein besorgniserregendes Thema. Dies ist ziemlich paradox, denn jedermann misst der Gesundheit einen sehr hohen Wert bei, und die Ausgaben für Ferien oder Auto unterscheiden sich kaum von denjenigen im Bereich der Gesundheit.
Es versteht sich, dass das Problem bei der Finanzierung liegt, getragen vom einzelnen in seinem Bedürfnis nach Komfort, von der Kollektivität im Falle von Krankheit.
Die Verantwortlichen der Krankenkassen befinden sich in einer schwierigen Situation. Als Politiker müssen sie alles versprechen, als Geschäftsführer müssen sie alles ablehnen. Unter solchen Bedingungen ist die beste Verteidigung der Angriff. Man braucht Schuldige: den Patienten (Konsument von medizinischem Tourismus), den Arzt, (finanziell interessiert an der Förderung einer Medizinindustrie).
Eine der möglichen Antworten für den Patienten ist der Gesundheitsausweis. Was die Aerzte anbelangt, so werden als "Beweis" für ihre Kostenentgleisung vor allem Praxisunterschiede hervorgehoben. Man stellt zum Beispiel fest, dass der Preis für bestimmte chirurgische Eingriffe vom Einfachen zum Doppelten ansteigen kann, je nachdem, wo dieser ausgeführt wird. Eine der möglichen Lösungen ist, ein (komplexes) System zur Kosteneinschätzung nach Pathologie aufzustellen (DRG diagnosis related group, oder homogene Diagnosegruppen). Aus dieser Basis arbeiten die meisten amerikanischen HMO, auf jeden Fall in ihren Beziehungen zu den Spitälern, besonders zur Chirurgie. Diese Einschätzung hat zum Ziel, die Praxisunterschiede (und deren Kosten) zu reduzieren, indem eine Pauschalfinanzierung nach Pathologie eingeführt wird. Eine andere Möglichkeit, mehr oder weniger ähnlichen Stils, besteht darin, Praxisrichtlinien einzuführen, die auf Evidence based Medicine basieren (médecine basée sur les preuves), mit rückwirkendem Strafeffekt (die RMO références médicales opposables).
Die Qualität
Es ist hier angebracht, von Qualität zu sprechen.
Es bleibt nur die Frage, was man mit Qualität bezeichnet. Wenn man die drei Hauptakteure des Gesundheitssystems in Betracht zieht - Patienten, Lieferanten von medizinischen Dienstleistungen und bezahlende Organismen - kann Qualität als die Kapazität der Dienstleistungen bezeichnet werden, die Bedürfnisse der Patienten zu befriedigen, gemäss den momentanen Berufskenntnissen und im Verhältnis zu den vorhandenen Mitteln.
Man sieht, dass in dieser Definition die Bedürfnisse des Patienten (legitim oder nicht) eine Rolle spielen, die medizinische Kenntnis (wenn möglich auf Beweisen fundiert) und der Begriff der Beschränkung der Mittel (die mit anderen Bedürfnissen konkurrenzieren).
Das Streben nach Qualität bedeutet für die bezahlenden Organismen zunächst, die Praxisunterschiede zu reduzieren. Diese Funktionsweise ist der traditionellen Qualitätskontrolle ähnlich, wo man versucht (im Nachhinein) das gute vom schlechten Korn zu unterscheiden. Es ist die bekannte Theorie vom faulen Apfel, wo man die "produzierten" Güter beim Ausgang aus der Fabrik betrachtet, um jene zu entfernen, die nicht konform sind. In der Medizin ist dies die Theorie der "schwarzen Schafe".
Im allgemeinen ist diese Theorie in der Industrie weit überholt und wird gegenwärtig durch fortlaufende Qualitätsverbesserung ersetzt (quality improvement), auf der das ganze ISO System beruht. Der Vorteil dieser Methode besteht darin, dass der Fabrikationsprozess eines Produktes untersucht wird. Dies erlaubt, die Qualität auf jeder Stufe zu verbessern, und nicht nur die defekten Produkte wegzuwerfen. Die untenstehende Grafik illustriert den Vorteil dieser Methode für die globale Verbessung der Qualität.
Fig 1 Qualitätsgarantie und fortlaufende Qualitätsverbesserung
| |
| Traditionelle Qualitätsgarantie |
| |
| vorher |
nachher |
|
|
|
|
|
| |
| |
| Fortwährende Qualitätsverbesserung |
| |
| vorher |
nachher |
|
|
|
|
|
| |
Im ersten Beispiel wird die durchschnittliche Qualität durch die Methode der nachträglichen Qualitätskontrolle nur wenig beeinflusst. Man stellt auch fest, dass die Definition der Grenze, jenseits welcher man sich im Bereich der Nicht-Qualität befindet, schwierig zu definieren ist, sie ist auf jeden Fall willkürlich. Im zweiten Beispiel ist die Verbesserung wesentlich, denn sie betrifft die Ganzheit des Vorgangs.
Man sieht also, dass es sehr wahrscheinlich vorteilhafter wäre, mit der Methode der fortlaufenden Qualitätsverbesserung einzugreifen, als die der nachträglichen Qualitätskontrolle anzuwenden.
Von der Eleganz in der Medizin
Konsultationen von Aerzten, die als Erste kontaktiert werden (Allgemeinpraktiker, Internisten, Pädiater), stellen nur 10 bis 15% der Arztkosten dar. Dennoch ist es bekannt, dass diese Praktiker durch ihre Entscheidungen 70 bis 80% der Gesamtkosten kontrollieren. Deshalb ist es wahrscheinlich interessant zu verstehen, weshalb ein Arzt ein alter weiser Kliniker wird oder nicht.
Alt ist einfach, es genügt, zu warten. Kliniker ist schon schwieriger, man muss Patienten behandeln. Nun ist es aber bekannt, dass (in der Schweiz auf jeden Fall) die Lehrkräfte der Medizin nur selten auf bedeutende Weise der ambulanten Konsultation exponiert sind. Weise ist noch komplizierter. Hier kann man vielleicht als Modell den Arzt nehmen, der schnell versteht, mit Effizienz handelt unter Berücksichtigung der Realität des Patienten, ohne sich auf verschlungenen Abwegen zu verlieren. Dafür muss man während einer Klinikerexistenz alles akzeptiert haben, den pädagogischen Wert der erlebten Irrtümer. Wie für den Eiskunstläufer ist die Eleganz dann die effiziente Schönheit der Uebung, ohne sichtliche Anstrengung.
Intuitiv vereinigt diese Eleganz alle möglichen Vorteile: Wirksamkeit, Schnelligkeit, Sparsamkeit der Mittel.
Leider gibt es heute wenig Ansporn, an der Eleganz zu arbeiten. Das Universitätsstudium basiert auf der Grundlagenforschung, die ambulante Konsultation wird devalorisiert. In der Stadtpraxis bringt Ihnen die Eleganz nichts ein, währenddem Versuche und Irrtümer (unfreiwillige) Ihren Umsatz erhöhen.
Fortlaufende Qualitätsverbesserung in der Medizin, das würde bedeuten, die Grundvorgänge der ambulanten Behandlung zu untersuchen und zu anerkennen, so wie der Eiskunstläufer wieder und wieder jede Bewegung seines Programmes unter Videokontrolle wiederholt. Qualitätsverbesserung ist der Kultus der Eleganz, oder die Medizin als Kunst. Dafür muss der Begriff vom Irrtum als Niederlage empfunden radikal geändert werden, denn dieser ist die Grundlage von Lernen und Fortschritt. Im Gegensatz dazu stellt die traditionelle, nachträgliche, bestrafende Qualitätskontrolle das Bild des Irrtums als Todsünde dar. Man sieht, dass es hier in erster Linie um eine kulturelle Revolution geht.
Der Beginn eines Experiments
1992 war in Genf eine Krankenkasse wegen wiederholtem Defizit vom Untergang bedroht. Hier muss erwähnt werden, dass in der Schweiz ambulante Behandlungen, sowie etwa 30 - 50% der Spitalkosten von Versicherungen auf Gegenseitigkeit, finanziert durch individuelle, unversteuerte Beiträge, bezahlt werden. Einer unvorteilhaften Kollektivität ausgesetzt, hätte die Krankenkasse der Universität Genf ihre Beiträge massiv erhöhen müssen. Auf der Suche nach einer Lösung haben die Verantwortlichen verschiedene Personen kontaktiert, die daran interessiert waren, ein neues Konzept zu entwickeln.
Das Konzept des Netzes
Die Versicherten behalten günstige Prämien, ohne "Einschränkungs-Schein", akzeptieren aber, einen Kontaktarzt aufzusuchen, um zum Gesundheitssystem Zutritt zu haben. Der Zutritt zu Notfallbehandlungen, Konsultationen bei Gynäkologen und Kinderärzten ist frei. Für den Rest werden, falls keine Zustimmung des Kontaktarztes vorliegt, nur 50% der Leistungen vergütet.
Die Kontaktärzte, die akzeptieren, einem Netz beizutreten, unterzeichnen keinerlei Vertrag, sie verpflichten sich nur, regelmässig an wöchentlichen, einstündigen Qualitätssitzungen teilzunehmen.
Zwei dieser Aerzte übernehmen die Leitung dieser Qualitätssitzungen, sowie die Verhandlungen mit den Krankenkassen. Sie akzeptieren, ein Globalbudget zu verwalten, errechnet auf einer Basis von 80% der Kosten eines vergleichbaren Kollektivs (Alter und Geschlecht). Eine Wiederversicherungsprämie für grosse Fälle verhindert die Ungerechtigkeit des Zufalls in einem kleinen Kollektiv. Im Falle eines Defizits werden vorübergehende Passiva durch eine Prämienerhöhung im folgenden Jahr absorbiert. Ein eventueller Gewinn bleibt Besitz der Aerztegruppe. Die Leistungen werden weiterhin nach dem üblichen Tarif gemäss Behandlung vergütet, ohne irgendwelche Verhandlungen über die Preise. Die Versicherung akzeptiert, keine Diagnosen von den Aerzten zu verlangen, was erlaubt, das Arztgeheimnis zu wahren.
Der "Lohn" der Verwalter des Systems wird durch einen eventuellen Budgetüberschuss finanziert, der auch dazu dient, die Aerzte während der Aktivitäten der Weiterbildung zu entschädigen. Das Risiko für die Animatoren besteht darin, keinerlei Entschädigung für ihre Tätigkeit zu erhalten, wenn das Budget überschritten wird.
Für die Aerzte besteht keinerlei finanzieller Anreiz, ausser der Möglichkeit, ihre Kundschaft zu vergrössern indem sie auf der Liste figurieren. Es muss erwähnt werden, dass beinahe alle teilnehmenden Aerzte schon eine grosse Kundschaft besitzen, und dass mehrere unter ihnen keine neuen Fälle mehr annehmen können.
Kontrolle des Experiments
1) Das Experiment wurde unter zwei Bedingungen begonnen:
Freier Uebergang ins alte System für Personen, die dies wünschen, ohne irgendwelche finanzielle Sanktionen.
2) Prüfung durch eine neutrale Instanz von Kosten, Befriedigung, Gesundheitszustand der Auswahlgruppe, und dies im Vergleich mit einem vergleichbaren Testkollektiv1.
Die Resultate sind die folgenden:
- Die Kosten wurden wesentlich verringert, das Budget wurde ohne Probleme eingehalten. Diese Kostenverminderung hält nach 5 Jahren an. (Bild 2 und 3).
- Die Zufriedenheit war in beiden Gruppen vergleichbar, ein bisschen geringer bei den Patienten des Netzes, die sich über den Weg beklagten, um zur Behandlung Zugang zu haben (es gibt nicht überall Aerzte, die dem Netz angehören).
- Der Gesundheitszustand war im Vergleich zur Vergleichsgruppe nicht wesentlich verändert.
- Eine Auswahldifferenz wurde festgestellt. Die austretenden Patienten (die nicht ins neue System eingetreten sind) waren teurer als die anderen (die teuren Patienten sind nicht ins System eingetreten). Diese Auswahldifferenz erklärt maximal 10 bis 20% der festgestellten Ersparnisse. Andererseits haben die Fragebogen über den Gesundheitszustand der Teilnehmer gezeigt, dass die ins System eingetretenen Patienten einen weniger guten Gesundheitszustand aufwiesen. (Ungünstige Auswahl für das Netz was den Gesundheitszustand anbetrifft).
Abbildung 2 Jährliche Kosten pro Versicherten in Schweizerfranken, Netz gegenüber Vergleichskollektiv.
| |
Traditionelles System
|
Réseau Delta
|
|
|
Jahr :
|
87-88
|
88-89
|
89-90
|
90-91
|
91-92
|
92-93
|
93-94
|
94-95
|
95-96
|
|
Etablierte Aerzte
|
|
|
|
|
345
|
384
|
326
|
362
|
357
|
|
Psychotherapie
|
|
|
|
|
213
|
178
|
279
|
248
|
204
|
|
Notfalldienst
|
|
|
|
|
38
|
12
|
19
|
23
|
13
|
|
Physiotherapie
|
|
|
|
|
53
|
16
|
25
|
28
|
28
|
|
Labor
|
|
|
|
|
105
|
63
|
75
|
65
|
60
|
|
Spital ambulant
|
|
|
|
|
127
|
77
|
69
|
71
|
77
|
|
Radiologieinstitute
|
|
|
|
|
27
|
19
|
14
|
20
|
18
|
|
Andere Unkosten
|
|
|
|
|
17
|
8
|
12
|
14
|
13
|
|
Medikamente
|
|
|
|
|
184
|
108
|
120
|
109
|
137
|
|
Chiropraktiker
|
|
|
|
|
9
|
4
|
3
|
2
|
4
|
|
Spitalaufenthalte
|
|
|
|
|
77
|
77
|
89
|
135
|
114
|
|
Andere Unkosten
|
|
|
|
|
11
|
12
|
16
|
17
|
35
|
|
Entbindungen
|
|
|
|
|
32
|
42
|
23
|
29
|
39
|
|
total
|
|
|
|
|
|
1 000
|
1 070
|
1 124
|
1 101
|
|
Vergleichskollektiv
|
883
|
992
|
1 085
|
1 083
|
1 238
|
1 343
|
1 463
|
1 551
|
1 644
|
|
% Verminderung
|
|
|
|
|
|
26%
|
27%
|
28%
|
33%
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Man sieht, dass die "Ersparnisse" eher durch Verminderung der medizinisch-technischen Leistungen (Labor, Radiologie, Medikamente) erzielt werden, ohne grossen Unterschied im "Umsatz" der Aerzte, der sowohl die Aerzte des Netzes als auch die verschiedenen Spezialisten der Stadt beinhaltet. Dies wurde ohne Verhandlungen über den Preis der Behandlungen erzielt, der derselbe bleibt in beiden Systemen, was bedeutet, dass die erzielten Unterschiede nur durch den Umfang der Leistungen erklärt werden können.
Diese Zahlen wurden dem Netz erst mit 18 Monaten Verspätung bekannt, können also nicht als Pilotsystem von einem Moment zum anderen gedient haben.
Man sieht ebenfalls dass die Kosten der Spitalaufenthalte steigen. Den Patienten stand es vollkommen frei, ins Spital zu gehen, ohne jegliche Sanktionen. Dies steht in völligem Gegensatz zu den amerikanischen HMO Systemen, wo ein grosser Teil der Einsparungen mit den Spitalaufenthalten gemacht werden (ambulante Entbindungen usw...)
Abbildung 3 Graphische Entwicklung der Kosten pro Versicherten und pro Jahr, Netz und Vergleichsgruppe
Franken/Jahr/Versicherter S2 Vergleichskollektiv
Aber wie machen sie es ?
Bestimmt hängen die Resultate (günstig im Hinblick auf den finanziellen Aspekt) unseres Netzes von verschieden Faktoren ab, deren relatives Gewicht nicht bekannt ist.
1) Eine Gewisse Selektion der Patienten liegt bestimmt vor, auch wenn die Untersuchung des ersten Jahres nicht gezeigt hat, dass dieser Faktor eine wichtige Rolle spielt. Die Untersuchung der Auswahl für die 3 letzten Jahre wurde nicht gemacht (mangelnde Mittel...)
Die Krankenkassen haben nicht systematisch versucht, gute Risiken auszuwählen (durch spezielle kommerzielle Praktiken), einige Versicherungen haben sogar versucht, ihre "schlechten" Fälle dem Netz zuzuführen.
2) Das Aufsuchen eines Kontaktarztes muss an sich schon eine Auswirkung haben, wie auch die Betreuung und die Wahl des Arztes ausfallen mag. Wir können das Gewicht dieses Faktors nicht abmessen. Konkret waren die administrativen Zwänge, diese obligatorische Kontaktnahme einzuhalten, nur wenig zwingend, die Ausnahmen waren zahlreich, auf jeden Fall wärend der ersten 3 Jahre.
3) Die Wahl des Kontaktarztes ist wahrscheinlich wichtig. In der Praxis wurden alle Aerzte ohne Einschränkungen betreffend Bildung oder Dauer der Etablierung aufgenommen, wenn sie es akzeptierten, sich in Qualitätssitzungen selbst in Frage zu stellen.
4) Ein gewisser Druck seitens der Aerztegruppe spielt bestimmt eine Rolle. Es ist wahrscheinlich nicht angenehm, wenn die (möglicherweise riskante) Behandlung eines Falles vor allen Aerzten während einer Qualitätssitzung diskutiert wird. Konkret ist dies in 4 Jahren Praxis nie vorgekommen, aber dieser kollegiale Druck existiert wahrscheinlich trotzdem. Ausserdem können die Rechnungen von einem Mitglied des Netzes durchgesehen werden, was einen weiteren Druck darstellt.
5) Alle anderen Kriterien der Unterlagenkontrolle, Kosten pro Diagnose, Verordnungsprofil, des Disease Management, wurden nie eingesetzt, im Gegensatz zu anderen Systemen des managed Care.
6) Bleibt, was uns wesentlich erscheint, die Qualitätssitzungen.
Die Qualitätssitzungen
Einmal pro Woche versammelt sich die Gruppe, mit jedesmal ungefähr zwölf Aerzten der Reihe nach (gegenwärtig im ganzen 43 Aerzte für ungefähr 12'000 Versicherte).
Die Idee ist, die Schwierigkeit, mit der Unsicherheit umzugehen, zu teilen. Die Schwierigkeit in der ambulanten Medizin liegt tatsächlich darin, nicht jederzeit alle möglichen Ermittlungen bei allen Patienten durchzuführen. Die Gruppe erlaubt es, sich in Bezug auf die angewandten Methoden abzusichern und zusammen die wissenschaftlichen Grundlagen der üblichen Verfahren zu besprechen. Die Hilfsmittel dazu befinden sich zunächst in der Gruppe selbst, der mehrere Universitätskader angehören, dann auch nach der Sitzung, im Suchen nach Literatur, wovon die Ergebnisse in einem Rundbrief an alle Mitglieder des Netzes mitgeteilt werden.
Tatsächlich zeigt das Experiment dass nicht die Antworten schwierig zu finden sind, sondern die Fragen. Es ist oft schwierig (wenn nicht unmöglich), eine gute Antwort auf eine Frage zu finden, die man sich nicht gestellt hat. Die zweite Feststellung ist, dass es vielmehr die Angst des Patienten (und des Arztes) ist, die eine Vermehrung der Behandlungen bewirkt. Die Gruppe dient hier als Mittel, diese Angst mitzuteilen und zu teilen. Von Anfang an nahmen Psychologen an diesen Sitzungen teil, was sehr wichtig zu sein scheint.
Was die Fragen anbetrifft (und nicht die Antworten), war die Strategie (wenn immer möglich), von scheinbar banalen Fällen auszugehen, und jeden der Teilnehmer bei jeder Etappe der Ueberlegungen zu fragen, was er anschliessend unternehmen würde (welche Frage oder welche Handlung).
Diese Suche nach "guten Fragen", die bei jeder Klage eines Patienten zu stellen sind, ist übrigens auch das Thema eines Buches2, das ein Animator des Netzes veröffentlicht hat. Dies ist ein pragmatisches und operatives Vorgehen, so weit wie möglich an die Realität der Konsultation angepasst, das aber auch die beweisorientierte Medizin und die Entscheidungsanalyse in Betracht zieht. Dieses pädagogische Vorgehen im Vergleich zu eher traditionellen Techniken ist auch das Thema einer Publikation3.
Die Weiterbildungssitzungen sind (in diesem Sinn) nur möglich in einem Klima von gegenseitigem Respekt und Freundschaft, damit ein eventuelles Vorkommen von Irrtümern nicht als tiefes Drama erlebt wird. Es darf nicht zu einer von äusseren Normen "erzwungenen" Pflicht werden. Das Experiment zeigt, dass die Aerzte mit Enthusiasmus regelmässig an dieser Art Treffen teilnehmen, die ihnen für die Bewältigung des Alltags nützliche Hinweise geben. Aerzte, die es akzeptieren, in einer Gruppe zu kommunizieren und sich selbst in Frage zu stellen, sind wahrscheinlich auch fähig, mit ihren Patienten zu kommunizieren und zu teilen (was uns nur wünschenswert scheint). Das Teilen der Freude am gegenseitigen pädagogischen Wachstum ist vielleicht auch der Grund, weshalb unser Experiment gelungen ist.
Docteur Marc-André Raetzo
|
